Il problema dell’ingrossamento dell’adenoide

Prima di affrontare il problema dell’ingrossamento dell’adenoide, precisiamo che l’adenoide è una sola e quindi non si dovrebbe definirla al plurale quando si riferisce a quella di un unico soggetto.

L’adenoide è una piccola massa rettangolare di tessuto linfatico posta nel rinofaringe posteriore, cioè in quella parte posteriore del naso che comunica sia con la gola, sia con le orecchie (grazie ad un canalino chiamato tuba di Eustachio).

Localizzazione anatomica e struttura del tessuto adenoideo

La “tonsilla faringea”, comunemente conosciuta come “adenoide”, analogamente alle altre tonsille (le due comuni “tonsille palatine”, poste ai due lati della gola, e la “tonsilla linguale”, posta in fondo alla lingua, posteriormente) è una specie di linfonodo posto nella parte centrale e superiore del rinofaringe, cioè quella parte superiore della faringe che comunica con le due vie nasali (dette coane nasali) (Figura 1).

L’adenoide e le altre tonsille sono deputate a svolgere una funzione di difesa delle prime vie dell’apparato respiratorio e digerente contro i germi (virus e batteri) che penetrano comunemente attraverso il naso e la bocca.

Così come tutti i comuni linfonodi del nostro corpo, anche le tonsille si ingrossano quando c’è un’infezione, cioè quando sono attivate da antigeni estranei che arrivano direttamente a loro contatto o che vengono portati dentro di loro dalle vie linfatiche locali.

L’adenoide, come le altre tonsille, è formata da una struttura connettivale abbondantemente perfusa da vasi ematici ed è composta da follicoli linfatici ricchissimi di vari tipi di linfociti, cioè di quelle cellule deputate a funzioni immunitarie di tipo difensivo, capaci di identificare, riconoscere e distruggere cellule estranee al nostro organismo o cellule infettate o alterate.

Il tessuto adenoideo si sviluppa progressivamente raggiungendo la sua dimensione massima nei bambini di 3-5 anni e poi tende a regredire lentamente fino ad atrofizzarsi e quasi scomparire verso i 14-15 anni (dipende dalla maturità immunitaria del soggetto), anche se in alcuni casi può restare ingrossata anche fino all’età adulta, indicando un persistentemente alterato sistema immunitario.

A cosa serve il tessuto adenoideo?

La funzione principale della tonsilla faringea è di captare, trattenere e distruggere le sostanze nocive che vengono inalate: batteri, virus o polvere. Una volta venuti a contatto con i linfociti presenti nel tessuto adenoideo, i germi vengono prima identificati e poi, mentre questi vengono uccisi e distrutti, viene attivata la risposta immunitaria acuta e perenne, in modo che in futuro l’organismo sia pronto a riconoscere e distruggere quello stesso germe attraverso la rapida formazione di anticorpi specifici.

L’ingrossamento adenoideo è molto comune tra i bambini piccoli

Gli studi scientifici dimostrano che la frequenza con cui l’ipertrofia adenoidea pediatrica viene riscontrata è molto elevata ed è stabilita in circa il 42-70% dell’intera popolazione infantile (1).

Perché il tessuto adenoideo si ingrossa?

L’ingrossamento del tessuto adenoideo è una naturale risposta fisiologica all’aumentata attività immunitaria nei primi anni di vita, in cui è normale che tutto l’apparato linfoghiandolare si sviluppi per strutturarsi a difendere l’organismo.

Se però la ghiandola adenoidea si ingrossa in modo eccessivo, significa che il sistema immunitario è debole e squilibrato e cerca pertanto di iperattivarsi al massimo (anche nel senso volumetrico) per riuscire a far fronte ai problemi che fino a quel momento non riesce a gestire.

Cioè, quando c’è una particolare debolezza costituzionale (diatesi essudativo-linfatica), il sistema immunitario non riesce a svolgere correttamente la sua normale attività lavorativa, come quella di regolare le infiammazioni e tenere sotto controllo la crescita dei germi patogeni. Pertanto, risponde con una iperreattività che comporta sia una spiccata reazione edematosa della mucosa (si ingrossa per accumulo di liquido), sia la moltiplicazione dei follicoli linfatici: il risultato è l’ingrossamento della tonsilla faringea (ipertrofia adenoidea).

Per una persona, e specialmente per un bambino piccolo che può normalmente mettersi le mani sporche in bocca, la zona di maggior facilità all’ingresso dei germi è ovviamente rappresentata dalle vie nasali e dalla bocca. Il tessuto adenoideo si trova proprio nell’incrocio di queste due vie ed è quindi comprensibile che, in un organismo immunologicamente squilibrato, il suo ingrossamento sia comunissimo e possa giungere fino anche ad ostruire le vie aeree superiori (coane nasali) che nei bambini hanno un’apertura limitata (2, 3).

Questa parziale e talvolta totale ostruzione nasale causa ovviamente una ridotta ventilazione a livello delle fosse nasali posteriori facilitando la crescita di ceppi batterici patogeni (come i Gram-negativi e gli anaerobi) che aggravano ulteriormente l’infiammazione adenoidea e tendono a cronicizzarla. Questo circolo vizioso mantiene la patologia infiammatoria e perpetua l’ingrossamento della tonsilla faringea.

Cause comuni di ingrossamento adenoideo

L’ingrossamento della tonsilla faringea (detto anche “ipertrofia adenoidea”) consiste in un’infiammazione (adenoidite) acuta o cronica che è generalmente causata da:

• Infezione virale o batterica acuta (causa nettamente prevalente), che però può cronicizzare in caso di una particolare debolezza immunitaria e una sua eccessiva risposta rispetto allo stimolo infettivo sottostante. Ovviamente queste infezioni sono più facili durante la stagione autunnale e invernale.
• Inalazione cronica di sostanze irritanti: smog ed altri inquinanti atmosferici inalatori.
• Obesità pediatrica. Vari studi scientifici (4, 5) hanno suggerito una possibile relazione tra l’obesità e l’ingrossamento di adenoide e tonsille palatine, anche se mancano conferme definitive (5). È comunque vero che i bambini obesi (ma anche gli adulti obesi) sono in netta crescita (4, 6) e sono in crescita anche i casi di ipertrofia adenoidea e tonsillare. Inoltre, entrambe queste due patologie hanno alla loro origine comuni errori alimentari, come l’assunzione eccessiva di zuccheri semplici (dolci), cereali raffinati (pasta e pane) e di latte vaccino e derivati, con la contemporanea carenza di frutta e verdure fresche, legumi e frutta secca.
• Allergia, causata da un’iperreattività del sistema immunitario che porta ad un ingrossamento esagerato del tessuto linfoghiandolare (7).
• Reflusso gastroesofageo.

Cosa c’è dietro l’ingrossamento adenoideo?

Dato che la condizione che più frequentemente provoca l’ingrossamento della tonsilla faringea è la sua infiammazione e dato che dietro un’infiammazione cronica c’è sempre una risposta squilibrata del sistema immunitario, bisogna chiedersi cosa ha causato questo squilibrio.

Come ho abbondantemente spiegato nel mio videocorso “Come rafforzare le difese immunitarie dei bambini”, oggi ci sono tantissimi fattori che squilibrano il sistema immunitario pediatrico e direi anzi che è più facile trovare quest’ultimo squilibrato piuttosto che normale.

Le cause più comuni sono:

• Inquinamento ambientale, con tutte le sostanze chimiche e le polveri sottili (PM2,5 e PM10) che respiriamo.
• Alterazione del microbiota intestinale, con tutte le numerosissime conseguente immunitarie, neuronali, intestinali (di assimilazione del cibo), metaboliche ed escretrici ad esso correlate.
• Errori alimentari con un’eccessiva assunzione di cibi immunosquilibranti: prevalentemente zuccheri semplici (dolci), latte vaccino e i suoi derivati.
• Errori alimentari con una grave carenza di sostanze nutrizionali fondamentali per la crescita e lo sviluppo dell’organismo pediatrico: vitamine, minerali, acidi grassi polinsaturi, enzimi, antiossidanti, ecc.
• Disturbi del sonno (innescano circoli viziosi negativi) e gli stress mentali.

Già da questo elenco si può capire che la terapia antibiotica, corticosteroidea o addirittura chirurgica NON sono la vera terapia di questo problema, ma solo un modo per avere “subito” un beneficio apparente, che comunque, come vedremo, quando cronicizza non è senza conseguenze immediate e tardive.

La vera cura, come ho spiegato nel videocorso suddetto, è quella di individuare la causa preminente per ogni singolo bambino, correggerla e somministrare contemporaneamente degli integratori naturali (nulla di chimico!) che permettano all’organismo e al sistema immunitario in primis di riequilibrarsi e di riprendere la sua normale reattività e funzione difensiva.

Le conseguenze patologiche dell’ipertrofia adenoidea

Quando l’ipertrofia del tessuto adenoideo è molto accentuata, è causa di vari disturbi:

• Naso chiuso con voce nasale e respirazione a bocca aperta, a causa della quasi completa ostruzione delle vie nasali posteriori. È generalmente il sintomo che attira per primo l’attenzione dei genitori che si accorgono che il bambino di notte respira sempre con la bocca aperta e ha una respirazione rumorosa. Quest’ultima dipende in parte anche dal restringimento faringeo causato dal contemporaneo ingrossamento delle due tonsille palatine che, tra l’altro, è accentuato proprio dal respirare con la bocca aperta. Con il blocco della respirazione nasale, infatti, l’aria non viene più filtrata dai turbinati nasali e dal tessuto adenoideo e, giungendo tutta dalla bocca, rispetto a prima porta alle tonsille palatine un carico maggiore di polveri e germi che facilitano l’ingrossamento di queste ultime.
• Riduzione del gusto (ipogeusia) e dell’olfatto (iposmia) a causa della cronica infiammazione della mucosa delle alte vie nasali.
• Respiro rumoroso, russamento, sonno interrotto e poco riposante, fino a giungere alle apnee respiratorie notturne. Le apnee notturne fanno dormire male il bambino, possono causare frequenti risvegli notturni e lo fanno diventare inquieto, svogliato e stanco durante il giorno. Il problema si aggrava nei bambini in sovrappeso, perché il tessuto adiposo depositato intorno alla faringe e al collo, insieme all’ingrossamento adenoideo, gioca un ruolo importante nello sviluppo delle apnee ostruttive durante il sonno (5, 8, 9). Pertanto, i bambini adenoidei che sono anche obesi o in sovrappeso hanno una maggiore probabilità di russare e respirare a bocca aperta, preoccupando ovviamente i genitori che, alla fine, optano per l’intervento chirurgico, invece di risolvere la vera causa del problema. È quindi importante che i genitori dei bambini obesi o in sovrappeso siano consapevoli che la congestione nasale, il russamento, la respirazione a bocca aperta e altri sintomi causati dall’ingrossamento adenoideo derivano tutti da uno squilibrio immunitario che ha bisogno di essere adeguatamente corretto. Va anche ricordato che la sindrome pediatrica delle apnee notturne è associata a processi che hanno un impatto negativo sulla salute e sullo sviluppo della crescita del bambino. Sappiamo infatti che può causare uno stato pro-infiammatorio (10) con ritardo della crescita, alterazioni metaboliche (11), deficit di attenzione e iperattività (12), sonnolenza diurna, deterioramento cognitivo (13) e labilità emotiva. La compressione mascellare può aumentare la resistenza al flusso d’aria nasale, creando un’abitudine alla respirazione orale. La lingua cambia posizione e viene spesso premuta contro gli incisivi inferiori, invece che contro quelli superiori, modificando così la posizione e la crescita della mandibola, creando un ciclo di feedback che rende la respirazione nasale sempre più difficile.
• Otite media, per ostruzione delle tube di Eustachio che fanno comunicare l’orecchio medio con la faringe e il cui sbocco si trova ai due lati (destro e sinistro) della tonsilla faringea. L’ingrossamento di quest’ultima causa l’ostruzione delle tube di Eustachio e allora il siero e il muco che si forma nell’orecchio medio non viene più scaricato in gola e ristagna nell’orecchio dove può indurre lieve ipoacusia e un senso di ovattamento auricolare. In caso di sovrainfezione batterica si può però formare anche una vera e propria otite acuta mucopurulenta con perforazione della membrana timpanica e fuoriuscita di secrezione muco-sanguinolenta dall’orecchio esterno.
• Faringo-tonsillite recidivante, per estensione dell’infiammazione alle tonsille palatine e alla gola circostante che può esprimersi con mal di gola, ma anche con febbre, stanchezza, perdita dell’appetito, malessere generale e altri sintomi simil-influenzali da infezione acuta delle alte vie respiratorie.
• Sinusite etmoidale o mascellare; è un’infiammazione dei seni paranasali che rappresenta l’estensione a questo livello dell’infiammazione del tessuto adenoideo.
• Epistassi ricorrenti.
• Abbondante produzione di secrezione mucosa con scolo catarrale posteriore e facile estensione dell’infiammazione anche a livello laringo-tracheale. Con il tempo è possibile si complichi con una sovrainfezione batterica della mucosa infiammata e secrezione muco-purulenta sia dalle narici che dalla fossa nasale posteriore.
• Alito cattivo, specie di mattina, causato dall’infiammazione cronica e dall’abbondante produzione catarrale.
• Modificazioni della voce, per un difetto nella risonanza della cavità del rinofaringe, dato che quest’ultima è occupata in gran parte dall’ingrossamento del tessuto adenoideo.
• Deglutizione difficoltosa (causata dalla secchezza della mucosa orale conseguente alla respirazione a bocca aperta) e lievemente dolorosa, che porta il bambino a preferire l’assunzione di cibi semi-solidi e indebolendolo ulteriormente dal punto di vista nutrizionale per il ridotto apporto di alimenti ricchi di nutrienti essenziali.

I bambini adenoidei possono essere anche bambini atopici

Uno studio cinese del 2023 (14) ha confermato dati precedenti (15) e cioè che il 67-70% dei bambini con ipertrofia adenoidea presenta un’ipersensibilità ad almeno un allergene (sono quindi bambini atopici). Questo risultato è coerente con gli studi precedenti (16, 17) e indica che c’è una stretta associazione tra ingrossamento adenoideo e allergia.

Inoltre, il suddetto studio cinese ha dimostrato che per i bambini di età inferiore a 5 anni con ingrossamento adenoideo, l’ostruzione della tromba di Eustachio causata da questo tessuto ipertrofico è il principale fattore di rischio dell’otite.

Per i bambini adenoidei con più di 5 anni, invece, l’alterazione immunitaria e il conseguente processo infiammatorio cronico di basso grado sono i fattori di rischio critici che causano l’otite media e che ovviamente si aggiungono all’ostruzione della tromba di Eustachio causata dall’ipertrofia adenoidea (14).

Complicanze a distanza dell’ipertrofia adenoidea

Le complicanze a distanza dell’ipertrofia adenoidea sono patologie generalmente più importanti delle suddette complicanze locali e si manifestano in bambini particolarmente deboli a livello immunitario o bambini che lo sono diventati a causa di un uso frequente e sconsiderato delle terapie farmacologiche a base di cicli di antibiotici, corticosteroidi e antinfiammatori.

Questi trattamenti, infatti, se possono essere giustificati in una condizione acuta, quando i sintomi sono rilevanti e non si trova una alternativa a rapido effetto, se ripetuti troppo facilmente, troppo frequentemente e in bambini molto piccoli, squilibrano sempre più il sistema immunitario, intossicano l’organismo, alterano la fauna batterica intestinale (microbiota) e in questo modo attivano dei processi infiammatori e di selezione di batteri farmaco-resistenti che innescano pericolosi circoli viziosi automantenentesi.

Si arriva così in poco tempo alla cronicizzazione del problema e ovviamente all’unica prospettiva che rimane: quella chirurgica!

Le complicanze a distanza dell’ipertrofia adenoidea possono essere acute o croniche.

Tra le complicanze acute che si sviluppano “a distanza” e più facilmente riscontrabili in caso di ipertrofia adenoidea cronicizzata ricordiamo:

• Nei bambini con particolare debolezza dell’apparato respiratorio, ci può essere l’estensione dell’infiammazione/infezione naso-faringea alle vie aeree inferiori con tosse catarrale, tracheite e bronchite che, nei bambini più a rischio di immunodepressione, può evolvere verso la broncopolmonite virale o batterica.
• Nei bambini con prevalente diatesi allergica, è possibile l’evoluzione verso il broncospasmo con sviluppo di asma bronchiale.
• Nei bambini con particolare debolezza intestinale da disbiosi del microbiota, aumenta il rischio di disturbi gastroenterici, come inappetenza, dolori addominali e infezioni gastro-intestinali.

Le complicanze croniche che si sviluppano “a distanza” richiedono certamente alcuni anni per manifestarsi e tra le loro espressioni più comuni ricordiamo:

• Facies adenoidea, con modificazioni cranio-facciali tipiche di questa patologia e dovute al blocco eccessivamente prolungato (cronico) della respirazione nasale e della continua respirazione a bocca aperta. La facies adenoidea è un dismorfismo dento-facciale molto caratteristico e caratterizzato da: sviluppo insufficiente della mandibola con sporgenza del labbro superiore e degli incisivi superiori e conseguente malocclusione dentale (cioè errato accostamento tra l’arcata dentale superiore della mascellare e quella inferiore della mandibola), naso più stretto, bocca socchiusa, sguardo “spento” con palpebre semi-socchiuse, riduzione della larghezza della mascella con palato ogivale (alto e stretto).
• Lieve ipoossigenazione cerebrale cronica, specie notturna, con conseguenti alterazioni del rendimento scolastico. Il “bambino adenoideo”, infatti, può slatentizzare alterazioni del comportamento, perché si presenta spesso stanco e svogliato (il suo sonno è poco ristoratore), a scuola si distrae e consegue risultati insufficienti, perché non è capace a impegnarsi e a studiare con profitto. La sua ipoacusia tende ad isolarlo e a non partecipare attivamente come gli altri bambini.

Queste ultime caratteristiche giustificano chiaramente l’intervento chirurgico, ma solo perché non si è intervenuti adeguatamente negli anni precedenti (Figura 2).

La diagnosi medica

La diagnosi è sicuramente facile in base ai sintomi clinici oggettivi.

Lo specialista otorinolaringoiatra può però servirsi di uno strumentino flessibile (rinofaringoscopio) per visualizzare la tonsilla faringea e documentarne la grandezza e il grado della sua infiammazione e infezione.

Lo strumento è certamente utile anche per porre una diagnosi differenziale e cioè per escludere altre eventuali condizioni patologiche che presentano quadri clinici simili a quelli dell’ipertrofia adenoidea (polipi nasali, deviazione marcata del setto nasale, presenza di corpi estranei nasali non rari nei bambini ed eventuali tumori del rinofaringe).

Si può anche eseguire una radiografia della testa in posizione laterale che permette di vedere la riduzione dello spazio aereo occupato dal tessuto adenoideo, ma è un’indagine di secondo livello che può anche non essere necessaria.

Trattamento farmacologico

È palese che la terapia antibiotica è indicata solo quando c’è un’evidenza di infezione batterica: secrezione muco-purulenta nasale e/o scolo muco-purulento retronasale, otite media di tipo acuto, febbre ed eventuali complicazioni dell’infezione a zone vicine (tonsillite o sinusite acuta) o lontane (bronchite o bronco-polmonite).

Nella maggior parte dei casi, però, c’è solo o un’infezione virale oppure una semplice infiammazione del tessuto adenoideo che a livello farmacologico vengono generalmente trattati con corticosteroidi per inalazione (con spray o aerosolterapia) o eventualmente con antinfiammatori non steroidei (FANS) per via orale (ibuprofene, ketoprofene o acido acetilsalicilico). Ricordo che il paracetamolo (Tachipirina^®) non è un antinfiammatorio, ma solo un antipiretico e analgesico e quindi non è utile in questa situazione in cui la componente di spicco è quella infiammatoria.

Chiaramente, tutta questa terapia farmacologica è puramente sintomatica, perché risolve o migliora solo momentaneamente la situazione e spesso permette solo un effetto parziale.

Trattamento chirurgico

Se si attende molto ad intervenire a livello eziologico e si aspetta qualche anno che la patologia cronicizzi e il tessuto adenoideo diventi sufficientemente grosso da ostruire quasi completamente la respirazione per via nasale, è ovvio che la cura dell’ipertrofia adenoidea diventa prettamente chirurgica.

L’intervento chirurgico diventa quindi obbligatorio in caso di:

• frequenti episodi acuti di otite o tonsillite (più di 5-6 all’anno);
• ipoossigenazione cerebrale cronica con conseguenti alterazioni comportamentali e del rendimento scolastico;
• facies adenoidea.

In queste condizioni è sicuramente indicato il ricorso al chirurgo otorinolaringoiatra per eseguire l’intervento di adenoidectomia. Questo consiste nella rimozione della tonsilla faringea con conseguente risoluzione progressiva di quasi tutti i sintomi (una volta sviluppatasi, la facies adenoidea è difficilmente risolvibile, essendo conseguenza di un alterato sviluppo osteo-muscolare del cranio e del massiccio facciale).

L’intervento si esegue in anestesia generale. Passando dalla bocca, il chirurgo raschia il tessuto adenoideo dalle pareti e dalla volta del rinofaringe.

A seguito dell’intervento, il bambino dovrebbe poi fare un percorso di rieducazione alla respirazione nasale e a tale scopo possono essere utili anche delle sedute di logopedia e la pratica dell’attività sportiva.

Bisogna fare attenzione a non eseguire l’intervento chirurgico:

• troppo presto (in genere sotto i 3-3,5 anni), perché il tessuto adenoideo potrebbe ricrescere;
• troppo tardi, per la tendenza all’irreversibilità della facies adenoidea e delle alterazioni del massiccio dento-facciale.

Cosa fare al posto o dopo l’intervento chirurgico

Chiaramente, l’intervento chirurgico risolve solo il problema pratico ed è sicuramente utile negli stadi avanzati di patologia perché ripristina la normale respirazione nasale. Purtroppo, però, non risolve la causa vera del problema che risiede quasi sempre nello squilibrio immunitario.

In genere, è il sistema immunitario particolarmente immaturo o sregolato che risponde in modo eccessivo e iper-reattivo dando origine all’ipertrofia adenoidea e quando questa situazione si è cronicizzata (ovviamente richiede degli anni) non può essere certamente riequilibrata dall’intervento chirurgico.

Quello che veramente serve, e che può essere fatto in qualsiasi momento, è un trattamento personalizzato che identifica il vero problema del bambino, lo corregge e poi cerca di riequilibrare tutte le vie metaboliche e immunitarie che sono state alterate.

In questo processo, come ho spiegato nel videocorso “Come rafforzare le difese immunitarie dei bambini”, è di estrema importanza anche la correzione dell’alimentazione e la somministrazione di integratori naturali che forniscano all’organismo tutti i nutrienti essenziali per le sue normali funzioni di crescita e di difesa.

Nel videocorso, infatti, è descritto il protocollo terapeutico utile in un “bambino con patologie febbrili e/o catarrali delle vie aeree” utilissimo anche per la patologia adenoidea. Agli integratori del protocollo vanno però aggiunti tutti i cambiamenti dello stile di vita che devono riportare l’organismo del bambino alla sua normalità fisiologica.

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