Prevenzione e cura dell’immobilizzazione prolungata

Autori: Gava Roberto, Allegri Jacopo*, Betteto Alvise**, Marchioro Remo***, Picco Federico*

*:       Osteopata e Fisioterapista, Riattiva Lab (Rubano, PD)
**:     Osteopata (Padova)
***:     Osteopata e Fisioterapista specializzato in Medicina Manuale (Abano Terme, PD)

Come abbiamo visto in un altro nostro articolo su questo argomento (1), l’immobilizzazione prolungata non è pericolosa solo per la facilità con cui predispone a numerose e gravi patologie, ma anche perché compromette la qualità di vita, crea grossi problemi ai familiari e anticipa la morte.

In questa seconda parte cercheremo allora di capire cosa possiamo fare per bloccare o contrastare questa pericolosa tendenza.

Prevenzione e cura dell’immobilizzazione

La prima fondamentale regola è ovviamente quella di evitare il prolungato riposo a letto, incoraggiando invece la precoce mobilizzazione appena le condizioni lo consentono.

Si inizia certamente con poco, come il movimento delle braccia e soprattutto delle gambe a letto, insegnando a fare piccoli movimenti contro resistenza e ad allargare piano piano il raggio d’apertura dell’articolazione interessata.

Contemporaneamente, bisogna stimolare la persona a riacquistare un po’ di autonomia imparando a mangiare da sola, lavarsi le mani e il viso, pettinarsi e fare qualche altra piccola attività come sistemarsi le coperte o cambiarsi le maglie appena sarà in grado di farlo.

Nella gestione domiciliare di queste persone, è necessario istruire i familiari affinché non le aiutino troppo: bisogna sempre essere pronti ad aiutarle nel fare ciò che non riescono a fare, ma mai a fare quello che possono fare, seppure con un po’ di difficoltà.

Un altro punto molto importante è far crescere in loro la motivazione a migliorare e a cercare di raggiungere un grado sempre maggiore di autonomia. Questo obiettivo, però, come abbiamo detto pocanzi, deve essere prima di tutto nei familiari: sono loro che devono pungolare il malato a fare sempre maggiori progressi e non devono mai trattarlo come fosse un bambino o un vecchio demente e neppure compatirlo o viziarlo.

In un secondo momento, appena possibile, bisogna fare di tutto per passare alla posizione seduta (allo scopo di ridurre i disturbi dell’equilibrio e abituare l’organismo a normalizzare il flusso cerebrale).

Il passo successivo sarà quello di fare una semplice ginnastica: ci si siede a un lato del letto e si ripete una decina di volte il movimento di mettersi in piedi (con gambe ben diritte) e di risedersi. Questo esercizio, se fatto molto lentamente, rinforza moltissimo i muscoli delle gambe, normalizza la circolazione cerebrale ed è fortemente propedeutico per ricominciare a camminare.

Successivamente, si può cercare di passare alla deambulazione normale e alla graduale ripresa delle consuete attività quotidiane. In sintesi, i più importanti consigli utili per ridurre al minimo gli effetti nocivi del riposo a letto sono riassunti in Tabella 1.

– Ridurre al minimo la durata del riposo a letto e favorire sempre l’alzata precoce mattutina. – Adattare l’ambiente alle capacità funzionali della persona. – Assicurarsi che a letto o in carrozzina la persona mantenga sempre delle corrette posture. – Attivarsi per un’eventuale adeguata prevenzione delle piaghe/ulcere da decubito. – Organizzarsi per cambiare il decubito frequentemente (circa ogni 2 ore). – Finché la persona è a letto, cambiare frequentemente (almeno ogni due ore) la posizione su cui giace. – Mantenere una corretta igiene personale. – Iniziare con semplici ripetuti esercizi da fare in posizione supina coinvolgendo un numero sempre maggiore di muscoli e articolazioni, fino a riuscire a mettere in posizione ortostatica la persona. – Mettere in piedi il soggetto, almeno per 30-60 secondi, ogni volta che si sposta dal letto alla sedia. – Utilizzare eventuali ausili per facilitare la mobilizzazione, garantendo sempre che avvenga in sicurezza. – Incoraggiare l’uso di abiti comuni e non sempre del pigiama. – Incoraggiare a prendere i pasti a tavola (non a letto). – Incoraggiare a camminare per gli appuntamenti in ospedale o per gli spostamenti in casa. – Prescrivere una frequente fisioterapia e/o osteopatia attiva e passiva e una terapia occupazionale secondo necessità. – Incoraggiare gli esercizi attivi di mobilità quotidiana. – Stimolare la persona dal punto di vista intellettivo facendola partecipare al programma terapeutico e cercando sempre di coinvolgerla in ogni dubbio, scelta o decisione. – Coinvolgere sempre i familiari o comunque le persone vicine all’interessato.

Ricordiamo comunque che anche solo poche settimane di immobilizzazione assoluta richiedono un tempo doppio o triplo di intenso ricondizionamento muscolare (fisioterapia/osteopatia attiva e passiva) per ripristinare la normalità muscolare. A tale riguardo va anche considerato che tutti i tempi hanno un discreto grado di soggettività direttamente correlata all’età del soggetto, alle sue condizioni fisiopatologiche, al suo carattere, alle sue motivazioni, alla sua volontà di normalizzare la sua condizione di vita attuale e futura e alla qualità dell’aiuto che la persona riceve dal terapeuta, ma anche dai familiari.

Essenzialità del lavoro del fisioterapista e/o osteopata

La nostra esperienza in queste patologie da immobilizzazione è chiarissima: bisogna intervenire quanto prima chiedendo la consulenza specialistica di un fisioterapista e di un osteopata o di un professionista che conosce e utilizza entrambe queste importantissime tecniche terapeutiche.

Fisioterapia

La fisioterapia è una terapia manuale che si occupa della cura, riabilitazione e prevenzione dei soggetti affetti da patologie o disfunzioni in ambito muscolo-scheletrico, neurologico e viscerale attraverso molteplici interventi terapeutici (terapia manuale/manipolativa, terapia posturale, chinesiterapia, magnetoterapia, laserterapia, tecarterapia, ecc.).

Tra gli scopi della fisioterapia ricordiamo essenzialmente:

• Riduzione e annullamento del dolore cercando di iniziare il più precocemente possibile e anche nelle condizioni più acute e severe, in modo da anticipare l’azione benefica ed evitare compensi erronei e danni tessutali come contratture, fibrosi, alterazioni del microcircolo locale, alterazioni della conduzione nervosa, modificazioni della percezione corporea e motoria con tutto ciò che ne può derivare.
• Normalizzazione delle strutture neuro-muscolo-scheletriche disfunzionali e sintomatiche.
• Riabilitazione funzionale per il recupero della più normale vita di relazione e lavorativa.

I campi d’azione di un fisioterapista sono moltissimi, ma tra questi spiccano le patologie ortopediche dell’apparato muscolo-scheletrico (con i traumi e gli infortuni, le patologie cronico-degenerative e i difetti di postura) e le patologie di origine neurologica (come gli esiti degli ictus cerebrali, ma anche le patologie neurodegenerative come il morbo di Parkinson, la sclerosi multipla, la sclerosi laterale amiotrofica e le distrofie muscolari).

Fra tutte le terapie utilizzate dal fisioterapista, la più conosciuta è la terapia manuale. Esistono moltissime tecniche e scuole di terapia manuale, ma lo scopo del trattamento manuale è essenzialmente quello di ridurre il dolore e aumentare la mobilità.

Il fisioterapista utilizza però anche delle terapie strumentali che sfruttano un qualche tipo di energia per la cura del suo assistito. Per esempio, la Tecarterapia che sfrutta le onde radio, la Laserterapia che usa la luce laser, le Onde d’Urto per agire sulle calcificazioni patologiche, la Bemerterapia che sfrutta il campo magnetico e migliora la circolazione e la calcificazione, l’Ipertermia Delta che sfrutta il calore veicolato in profondità e molte altre.

Lo scopo di tutte queste terapie fisiche è quello di aiutare a ridurre il dolore e l’infiammazione e a velocizzare la guarigione dei tessuti.

Osteopatia

Anche l’osteopatia è una terapia manuale che rivolge la sua particolare attenzione all’integrità funzionale e strutturale del corpo per stimolarne la sua tendenza intrinseca all’autoguarigione.

I principi dell’osteopatia sono che il corpo è un’unica unità in cui struttura e funzione sono reciprocamente correlate, il corpo possiede dei meccanismi di autoregolazione e autoguarigione che l’osteopata può riattivare e la persona è considerata e trattata nella sua globalità.

L’osteopatia, cioè, si interessa non solo dell’apparato neuro-muscolo-scheletrico, ma anche di quello cranio-sacrale (legame tra il cranio, la colonna vertebrale e l’osso sacro) e di quello viscerale (azioni sulla mobilità degli organi viscerali).

Il compito dell’osteopata è quello di eliminare ostacoli e interferenze del corpo al fine di permettere all’organismo, sfruttando i propri fenomeni di autoregolazione e di autoguarigione, di ritrovare la salute senza creare zone di compenso patologico.

In osteopatia si usano varie modalità di intervento:

• Tecniche articolari, per il recupero della fisiologica funzionalità articolare e della simmetria del movimento.
• Tecniche di rilasciamento miofasciale, per un corretto bilanciamento delle tensioni fasciali.
• Tecniche ad energia muscolare per rinormalizzare gradualmente la massa, l’energia e la forza muscolare.
• Tecniche ad azione connettivale e sui tessuti molli, per riattivare la loro fisiologia attraverso un effetto meccanico che ristabilisce la circolazione e ripristina la normalità neurologica.
• Tecniche viscerali e linfatiche, capaci di ripristinare e promuovere le corrette dinamiche dei fluidi extracellulari.

Ovviamente, tutto ciò è finalizzato ad una Rieducazione Motoria Personalizzata.

Infatti, è fondamentale ristabilire il proprio normale Engramma Sensoriale (traccia mnemonica di variazioni biofisiche o biochimiche conservate nel cervello e nel tessuto nervoso) e lo si ottiene semplicemente aiutando la persona a riprendere lentamente e gradualmente le sue abitudini quotidiane con tutte quelle comuni attività che era solito fare e che il suo cervello ha ampiamente memorizzato negli anni precedenti. In questo modo si riesce a “sprogrammare” quelle attività neuromuscolari compensative che si sono strutturate nel malato come risposta al dolore, che sono sempre patogene e che riducono la velocità di recupero.

In pratica, l’osteopatia funzionale propone e applica:

• Esercizi personalizzati specifici per la condizione attuale, ma utili anche come stimolo di presa di coscienza di alcune scorrette abitudini di vita quotidiana che devono essere cambiate perché possono predisporre ad eventuali recidive o quanto meno possono essere di ostacolo alla guarigione.
• Esercizi di equilibrio, che includono il sistema visivo e vestibolare.
• Esercizi di stimolazione propriocettiva muscolare e articolare, allo scopo di aiutare la muscolatura tonica posturale a riattivarsi in maniera più rapida e di aiutare la mobilità globale.

Tutti questi esercizi sono di grande importanza anche perché contribuiscono a ristabilire la fiducia nella persona e donano sicurezza nelle attività quotidiane e nella camminata.

In conclusione, il trattamento osteopatico è finalizzato al recupero della funzione lesa, sia segmentale sia generale, e fa questo allo scopo di ripristinare la funzionalità corporea in toto.

Considerare sempre la persona nella sua globalità individuale

Prima di affrontare la parte più specificatamente tecnica, ricordiamo che il nostro organismo è un “tutt’uno”: la perdita di una funzione, quindi, compromette prevalentemente il suo tessuto, ma si allarga poi a tutto l’organismo coinvolgendo sempre non solo la sfera fisica, ma anche quella psichica.

Chiaramente, se “il tutto” della persona è in buone condizioni psico-fisiche-spirituali, la persona può superare più agevolmente le prove che prima o poi la Vita fa incontrare a tutti. Infatti, è una realtà che non solo il corpo, ma anche le componenti psichiche e spirituali sono importanti e talvolta essenziali per trovare la forza e le motivazioni sufficienti per reagire di fronte ad una difficoltà.

Se invece la persona è globalmente debole a causa di un protratto cattivo stile di vita e ha collezionato vari deficit e squilibri, allora è possibile che il suo “bicchiere” si sia riempito di cofattori patogeni al punto che basta una “goccia” o poco più per farlo traboccare. In questa condizione l’organismo non ha più la capacità di compensare fattori patogeni e pertanto slatentizza una patologia nel suo punto più debole e che può anche apparire sproporzionata a quella “goccia” che l’ha scatenata.

Un vero terapeuta, qualsiasi sia la sua specializzazione, deve considerare il suo assistito in questo modo e prima di trattarlo o mentre lo tratta la prima volta dovrebbe farlo parlare e farsi raccontare la sua storia, il suo stile di vita, il suo modo di reagire, il suo carattere …

Il passo successivo è quello di cercare di migliorare i punti deboli della persona che sono emersi dal colloquio: l’obiettivo è di migliorare tutto il migliorabile del suo stile di vita, con particolare attenzione all’alimentazione, al sonno e pure alle sue componenti psico-spirituali.

A tale proposito invitiamo a visionare e seguire attentamente due videocorsi che consideriamo importanti: “Come rafforzare le difese immunitarie degli adulti” (2) e “Conoscere le cause fisiche delle malattie per evitarle” (3). Questi e altri video sono ricchi di mille consigli e aiuti terapeutici capaci di migliorare sicuramente le condizioni di una persona allettata, ma capaci anche di prevenire una tale condizione se messi in pratica per tempo.

Prevenzione delle complicazioni dell’immobilizzazione

Concretamente, ci sono molte cose che si possono fare per migliorare la qualità di vita di una persona allettata. Non bisogna però dimenticare che l’obiettivo principale è quello di eliminare l’immobilizzazione e arrivare a far camminare la persona o come minimo permettergli di alternare l’utilizzo del letto con quello della carrozzina.

Contratture muscolari

Le contratture muscolari vengono corrette mediante utilizzo del calore allo scopo di aumentare la compliance o l’elasticità delle fibre di collagene, ma devono anche essere trattate con esercizi di mobilità. Raramente è necessaria una correzione chirurgica. Gli esercizi eseguiti da un fisioterapista e/o osteopata sono quindi fondamentali, ma bisogna ricordare che la migliore prevenzione e cura resta sempre la deambulazione precoce e tutto ciò che induce la persona ad utilizzare e mantenere l’intera gamma dei suoi normali movimenti.

Atrofia muscolare

Anche per prevenire l’atrofia muscolare, ovvero la riduzione della massa delle fibre muscolari, la terapia consigliata è ripristinare il movimento il prima possibile. Quello che veramente conta, però, è il movimento attivo fatto dalla singola persona e in particolare un movimento attivo sotto carico. Anche piccoli movimenti a letto, cercare di mettersi almeno seduti e mangiare autonomamente, sono fondamentali per ritardare la progressione della perdita di forza muscolare, ma vanno considerati come propedeutici ai movimenti più importanti eseguiti in posizione ortostatica.

Decalcificazione ossea

La decalcificazione non si risolve solamente con l’apporto di calcio e vitamine D e K2, ma abbisogna necessariamente del carico articolare. Cioè, è necessario che ci sia un movimento attivo sotto carico gravitazionale, come il camminare. La piscina può essere utile per facilitare i movimenti articolari (specie se è una piscina termale), ma non è molto utile per la calcificazione ossea proprio perché il movimento in acqua è sottoposto ad uno scarso carico gravitazionale.

Trombosi venosa profonda specie agli arti inferiori

Il rischio di trombosi venosa periferica e pelvica è reale in ogni persona costretta a letto e negli anni passati l’embolia polmonare è stata per molto tempo la causa più comune di morte improvvisa e inaspettata dei soggetti ricoverati in ospedale (4). L’uso di anticoagulanti parenterali (eparina a basso peso molecolare finché la persona non riprende a camminare normalmente) e le calze elastiche possono prevenire o curare questa complicanza, ma la migliore prevenzione è limitare l’entità e la durata dell’immobilizzazione.

Incontinenza urinaria

Per prevenire l’incontinenza urinaria è importante svuotare frequentemente la vescica, se la persona è a letto, oppure accompagnarla spesso ai servizi: si consiglia di farlo ogni 2 ore circa, anche se la persona non avverte lo stimolo.

Finché il malato non può scendere dal letto, è utile aiutarlo a familiarizzare con il pappagallo o la padella.

Stipsi

La stipsi può essere prevenuta assumendo una dieta varia e ricca di fibra (frutta, verdure, semi interi e frantumati e kefir d’acqua) e abituando la persona a bere almeno 1,5 litri di acqua o tisane al giorno. Il limite massimo può essere di solo 0,75-1 litri al giorno nel caso la persona sia affetta da scompenso cardiaco, ipertensione arteriosa o insufficienza renale.

Non dobbiamo dimenticare però che per la stitichezza è molto importante anche il movimento (sono utili pure gli spostamenti che si possono fare a letto) e i massaggi del tratto colon-retto seconda la direzione dell’espulsione fecale (colon ascendente à colon trasverso à colon discendente à sigma à retto).

Piaghe da decubito

Sicuramente è importante avere a disposizione un letto con materasso ad aria antidecubito e utilizzare ausili (come i cuscini e gli archetti alza-coperte) per alleviare la pressione sulle prominenze ossee. Di pari importanza è anche un’alimentazione adeguata, il mantenere la cute asciutta e il cambiare posizione ogni 2 ore (sia quando la persona è a letto, sia quando è sulla carrozzina). Ad esempio, se la persona è a letto, ogni 2 ore va cambiata la sua posizione secondo questo ordine: decubito supino à fianco destro à decubito prono o quasi prono (se è fattibile) à fianco sinistro … e poi si riprende il ciclo.

Può essere utile l’impiego di sostanze emollienti e idratanti quando la cute è secca (creme, ossido di zinco, olio di mandorla od olio vitaminizzato) ed eventualmente l’uso di pellicole protettive per proteggere i punti a maggior frizione.

Infezioni respiratorie

Sappiamo che la posizione supina prolungata riduce l’espansione polmonare e facilita il ristagno di muco nelle vie respiratorie con aumento del rischio di bronchiti e polmoniti (anche polmoniti da aspirazione o ab ingestis). Quindi, appena una persona allettata ha un po’ di catarro bronchiale, è consigliabile:

• aggiungere un cuscino sotto la sua testa per tenere il torace un po’ più elevato;
• insegnare una ginnastica respiratoria da praticare lentamente e in posizione seduta;
• controllare la capacità di deglutizione sia dei liquidi sia dei solidi;
• attivare il prima possibile la mobilizzazione del soggetto.

Igiene corporea

È importante curare l’igiene personale dopo ogni minzione o evacuazione, per prevenire il rischio di infiammazioni e infezioni non solo cutanee.

Per l’igiene dei piedi rivolgere particolare attenzione sia al lavaggio sia all’asciugatura degli spazi interdigitali (per evitare macerazioni o micosi) e se i piedi presentano secchezza o disidratazione ricorrere all’uso di sostanze idratanti od oli.

Aspetti psicologici

Una prolungata immobilizzazione in ospedale o a casa induce sempre alterazioni anche psicologiche che vanno sempre tenute presenti. Molte volte la persona si adegua alla situazione, diventa dipendente, obbediente e incarica i sanitari e/o i familiari a risolvere i suoi problemi e a prendere ogni decisione. In questo modo, però, l’interessato perde il controllo sugli aspetti più intimi della sua vita: le forze esterne controllano la sua dieta, il sonno, il denaro, i contatti sociali ecc. Tutto viene gestito dagli altri e quindi non c’è da stupirsi che molti soggetti abbiano difficoltà a ritornare indipendenti e a riprendere in mano il proprio processo decisionale dopo una prolungata immobilizzazione.

Purtroppo, oggi molti operatori sanitari tendono involontariamente a rafforzare questo comportamento (che ritengo fortemente patogeno), perché molto frequentemente reagiscono negativamente ai soggetti che tentano di manipolare o di sfidare le regole o le routine dell’ospedale o delle lungo-degenze. Si può arrivare allora alla sedazione forzata del degente (oggi tutt’altro che rara), affinché “stia tranquillo”, non disturbi e non crei problemi alla gestione del sistema.

Una riflessione personale

Purtroppo, l’attuale gestione ospedaliera di un soggetto allettato non è ancora stata aggiornata in base alle conoscenze scientifiche e il riposo a letto e l’immobilizzazione sono ancora abusati da molti medici, nonostante si conosca bene il loro pericolo a breve e lungo termine.

La relativa sicurezza che ci giunge dall’utilizzo delle eparine a basso peso molecolare sommata ai problemi di immagine dell’ente ospedaliero che potrebbero sorgere a causa di una caduta con frattura durante la degenza, mettono a tacere molte coscienze sanitarie e giustificano l’ordine di non alzarsi dal letto.

In ogni caso, molti operatori sanitari rinviano facilmente il problema pensando che, se la struttura non è una lungo-degenza, prima o poi la persona verrà dimessa e ci penserà il suo medico di famiglia o qualche Centro Riabilitativo …

Intanto, però, la persona degente impara i benefici e le comodità dell’immobilizzazione a letto e questo, per molti soggetti pigri, indolenti e demotivati, anche se non è una cosa piacevole, può però fornire dei vantaggi.

In ogni caso anche oggi, nonostante la quasi totalità della popolazione abbia un buon titolo di studio e abbia anche la possibilità universale di acquisire online informazioni gratuite su qualsiasi argomento, pare che una porzione sempre maggiore di persone ignori ciò che per i nostri nonni acculturati era dettato dal semplice buon senso.

Sembra che la maggior parte delle persone con più di 55-60 anni accetti ancora il girovita allargato (il grasso addominale è causa di infiammazione cronica e di molte patologie che oggi anticipano la malattia e la morte) e accetti anche molte perdite di prestazioni, come l’immobilizzazione prolungata, giustificando passivamente il tutto come un inevitabile segno di invecchiamento.

Sebbene l’inattività fisica non sia la causa prima del processo di invecchiamento ed è sbagliato suggerire che l’esercizio fisico potrebbe “fermare la caduta dei granelli di sabbia nella clessidra”, tuttavia l’influenza tonificante dell’attività fisica può indubbiamente rallentare la suddetta caduta.

Inoltre, è altrettanto certo che una vita fisicamente attiva permette di vivere quantitativamente più a lungo e qualitativamente meglio.

Chiaramente, però, tutto dipende dal singolo soggetto!

Ricordati che non è mai troppo tardi

La ricerca scientifica ha dimostrato che l’inattività è dannosa (5) e che la deambulazione precoce e un adeguato esercizio fisico possono prevenire molte delle complicazioni sia dell’immobilizzazione prolungata, sia del semplice disuso muscolare, sia dell’invecchiamento.

Infatti, abbiamo detto che l’inattività fisica predispone all’immobilizzazione e che quest’ultima aggrava/anticipa fortemente l’invecchiamento e aggrava la qualità della vita ricucendo pure la sua durata (6).

Ebbene, è stato scientificamente dimostrato che un’attività fisica di moderata intensità (cioè circa 60-75 minuti al giorno) elimina l’aumento del rischio di morte che è invece associato a molte ore di sedentarietà o immobilità. Cioè può bloccare e annullare tutti i suddetti cambiamenti negativi e patogeni dell’immobilizzazione e può far ottenere questo risultato pure ad una persona anziana (7).

Anche studi che risalgono ancora alla fine degli anni ‘80 hanno dimostrato che le alterazioni fisiopatologiche dell’immobilizzazione e/o dell’invecchiamento (riduzione della massa e della forza muscolare, riduzione della vascolarizzazione capillare dei muscoli con aumento delle resistenze periferiche e danni vascolari) possono essere invertiti attraverso l’esercizio fisica, sia negli adulti sia negli anziani (8).

È stato dimostrato che la forza muscolare si mantiene quando un muscolo lavora almeno al 30% della sua massima forza e pertanto può essere mantenuta pure con alcuni esercizi fisici che si potrebbero fare anche a letto. Quindi, basta veramente poco per riattivare il processo positivo che contrasta i danni dell’immobilizzazione!

Però, almeno quel 30% di lavoro muscolare bisogna farlo e per farlo bisogna volerlo fare e ovviamente bisogna anche perseverare nell’uso di questa volontà.

Richard Asher, un medico inglese del Royal Colleges of Physicians, ancora nel 1947 ha composto una preghiera adatta al nostro argomento (9):

“Signore, insegnaci a vivere in modo da temere il tempo inutile a letto.
Fa che le persone si alzino velocemente dal letto e dalla sedia e così potremo salvare i nostri pazienti da una morte anticipata.
E per quanto mi riguarda, insegnami a vivere come se temessi la tomba tanto quanto il mio letto”.

Bibliografia

1. Gava R, Allegri J, Betteto A, Marchioro R, Picco F. Attenzione ai gravi pericoli dell’immobilizzazione prolungata: i danni possono diventare irreversibili.
2. Gava R. “Come rafforzare le difese immunitarie degli adulti”.
3. Gava R. “Conoscere le cause fisiche delle malattie per evitarle”.
4. Browse NL. The Physiology and Pathology of Bedrest. Springfield, III. CC Thomas 1965.
5. Warren, T. Y. et al. Sedentary behaviors increase risk of cardiovascular disease mortality in men. Med. Sci. Sports Exerc. 2010;42:879–85.
6. U.S. Department of Health and Human Services. Physical Activity Guidelines for Americans 2 nd edition, 2018.
7. Ekelund, U. et al. Does physical activity attenuate, or even eliminate, the detrimental association of sitting time with mortality? A harmonised meta-analysis of data from more than 1 million men and women. Lancet 2016;388:1302–10.
8. Frontera WR, Meredith CN, O’Reilloy KP, Knuttgen HG, Evans WJ. Strength conditioning in older men: sketal muscle hypertrophy and improved function. J Appl Physiol 1988; 64(3):1038-1044.
9. Asher RAJ. The dangers of going to bed. Br Med J 1947; 2:967-968.