I bambini sono a rischio di tetano? Cosa possiamo fare per proteggerli adeguatamente?

Per rispondere a queste domande dobbiamo prima rispondere ad altre che pongono le premesse necessarie per poter dare una risposta in linea con le più recenti acquisizioni scientifiche:

Insieme al Dr. Eugenio Serravalle, pediatra, ho scritto il libretto “Vaccinare contro il tetano?” più che esauriente sulla vaccinazione antitetanica (1), ma qui desidero anticipare alcuni brevi e sintetici concetti che ritengo importanti.

Quanti casi di tetano pediatrico ci sono in Italia?

La malattia tetanica è presente in tutto il mondo e si presenta in modo sporadico; è più frequente nei soggetti non vaccinati, ma può colpire anche persone parzialmente o anche completamente immunizzate dalla vaccinazione (2).
I dati italiani pubblicati dal nostro Ministero della Salute dal 1993 in poi illustrano chiaramente che oggi i casi di tetano semplicemente non esistono più in età pediatrica, mentre sono più frequenti tra gli adulti.
All’estero la situazione è sovrapponibile. In Germania, ad esempio, solo l’80% dei bambini sono vaccinati, eppure non esiste alcun caso di tetano pediatrico da più di 30 anni.

Qual è la mortalità di tetano pediatrico?

La mortalità per tetano varia dal 10% al 20% (3), in adulti in condizioni di salute generale buone. È quasi sempre causata da scarsa igiene e insufficiente attenzione alla ferita subita. Ciò è confermato dal fatto che la mortalità è 150-200 volte maggiore nei Paesi in via di sviluppo rispetto i Paesi industrializzati.

Secondo dati americani ufficiali di circa 20 anni fa (4), la letalità varia in base all’età dei soggetti ammalatisi di tetano:

• è assente sotto i 20 anni di età;
• è del 2,3% nei pazienti di 20-39 anni;
• è del 17% tra quelli di 40-59 anni;
• sale a circa il 18% nei soggetti sopra i 60 anni;
• può avvicinarsi al 50% sopra gli 80 anni.

In Italia, negli anni 1994-2003, il 70% dei casi di tetano si è manifestato negli ultra 65enni (5).
La possibilità di guarigione nelle persone più giovani (forse grazie alla salute più robusta o a qualche fattore fisiologico che ancora non è stato chiaramente identificato) in genere è più elevata rispetto a quanto accade negli anziani (6).

Ancora oggi molti sostengono che la mortalità per tetano sarebbe minore tra i soggetti che hanno ricevuto almeno una o più dosi di vaccino antitetanico, ma questi dati non solo non sono confermati dagli studi epidemiologici, ma vengono contraddetti dallo studio dei CDC (Centers for Disease Control) di Atlanta (USA) (7).

Cosa fare in caso di una ferita a rischio?

Nel caso di una ferita a rischio di infezione tetanica, la prima cosa da fare è pulire la ferita in modo adeguato.
È necessario quindi lavare la ferita con acqua corrente, farla sanguinare, asportare chirurgicamente le zone necrotiche (quando presenti) e poi disinfettare con abbondante acqua ossigenata.

Poi, è prassi comune somministrare le immunoglobuline tetaniche umane e consigliare successivamente la vaccinazione per qualsiasi trauma, anche di non rilevante entità. In realtà, nonostante sia vero che ci sono delle condizioni particolari che consiglierebbero caldamente una profilassi antitetanica d’urgenza, oggi sono in molti a ritenere che le immunoglobuline vengano spesso usate a sproposito (8) e che i protocolli sanitari per la somministrazione del vaccino antitetanico e delle immunoglobuline non solo siano complicati, ma soprattutto che non siano mai stati supportati da alcuno studio scientifico sperimentale (9).

Per cercare di evitare i pericoli dell’iperimmunizzazione (il cui rischio scatta a dosi molto personali), crediamo sia importante, prima di effettuare la vaccinazione antitetanica sia in soggetti che hanno già eseguito più di un inoculo, sia in quelli che hanno completato il ciclo da più di 5 anni, consigliare di effettuare il dosaggio plasmatico degli anticorpi antitetanici. A nostro avviso questo test sarebbe da eseguire anche prima di iniziare il ciclo primario di vaccinazione, perché in letteratura stanno emergendo dei dati inaspettati.

Esiste l’immunità naturale verso il tetano?

Nella letteratura scientifica sono numerosi gli studi che esaminano l’entità degli anticorpi specifici contro il tetano per valutare l’efficacia delle campagne vaccinali. Al contrario, l’esistenza di una immunità naturale specifica nei confronti di questa malattia non è stata studiata in maniera approfondita. Per immunità naturale specifica si intende la presenza di anticorpi specifici contro il tetano nel sangue di soggetti che non sono mai stati vaccinati.
Nella nostra esperienza è sempre più frequente il riscontro di bambini mai vaccinati che però presentano un adeguato titolo anticorpale antitetanico nel sangue (cioè in quantità sufficiente per fornire una protezione immunitaria contro il tetano) (10).

Qual è la soglia protettiva degli anticorpi contro il tetano?

Avere una adeguata concentrazione della specifica antitossina antitetanica circolante nel sangue è ritenuta una sicura misura di profilassi della malattia. In molti studi epidemiologici è stato accertato che un livello di anti-tossina di 0,01 UI/ml di siero è sufficiente a conferire una protezione contro il tetano (11, 12).

Il nostro Ministero della Salute, nella circolare n° 16 dell’11 novembre 1996, stabilisce invece, che va considerato come protettivo un tasso plasmatico dieci volte maggiore e cioè uguale o superiore a 0,1 UI/ml. In seguito, a questo livello si sono uniformati i referti rilasciati da molti laboratori di analisi emato-chimiche.
Nel nostro libro (13) spieghiamo quindi come ci si deve comportare per essere certi di avere un adeguato titolo anticorpale contro il tetano.

Come dovrebbe essere eseguita oggi la vaccinazione antitetanica?

Nel nostro Paese la vaccinazione antitetanica, a parte alcune Regioni, è obbligatoria per tutti i nuovi nati a partire dal 2°-3° mese di vita.
Come ho scritto in un mio libro (15), però, le vaccinazioni a questa età possono essere molto pericolose, perché predispongono a grandi rischi sia allergici (è prevalentemente il caso dei vaccini batterici, come quello antitetanico), sia autoimmunitari.

In base alle attuali conoscenze scientifiche, non parrebbe opportuno seguire le raccomandazioni della vaccinazione antitetanica attualmente in vigore nel nostro Paese, dal momento che è dimostrato che il nostro sistema immunitario ha una efficace memoria. Anche quando gli intervalli di tempo sono superiori a quelli consigliati, le dosi successivamente somministrate determinano risposte immunitarie simili a quando vengono attuati intervalli più brevi o “normali” (16, 17).

Recentemente sono stati pubblicati vari studi in cui si dimostra che, dopo la conclusione del ciclo primario di vaccinazione antitetanica, non servirebbe eseguire richiami decennali, ma molto più lunghi (18).
Inoltre, è stato addirittura osservato che maggiore è il numero dei richiami, minore è l’efficacia della risposta immunitaria (19), mentre aumentano gli effetti indesiderati.
Pertanto, al di là delle raccomandazioni ufficiali, se si intende vaccinare contro il tetano, nel nostro libretto (14) abbiamo proposto una semplice schedula vaccinale che risponde alle più aggiornate ricerche scientifiche.

Quali sono i rischi della vaccinazione antitetanica?

Si ritiene che gli effetti indesiderati causati dalla prima somministrazione del vaccino antitetanico siano sovrapponibili a quelli che si possono avere con le dosi di richiamo (20). Però, quando si supera un certo numero di dosi di richiamo (il numero è sempre personale), scatta un’altra regola puramente esperenziale e cioè che i danni del vaccino antitetanico aumentano con l’aumentare del numero di richiami eseguiti (21).

Gli effetti indesiderati riportati dopo la vaccinazione antitetanica possono essere divisi in due gruppi:

• effetti indesiderati locali,
• effetti indesiderati sistemici.

Gli effetti indesiderati locali sono sicuramente i più frequenti, ma in genere non sono molto gravi e regrediscono in pochi giorni, mentre quelli sistemici sono rari ma possono sia cronicizzare che essere anche molto gravi.
Tra tutti gli effetti sistemici, i più comuni e numerosi sono i danni neurologici e tra questi va messa sicuramente al primo posto la polineuropatia (22). Non mancano pure gravi danni cerebrali da vaccino antitetanico, gravi reazioni allergiche generalizzate, lo shock anafilattico e talvolta la morte.

In conclusione, si è visto che il vaccino antitetanico, come tutti i vaccini, induce sempre una grave alterazione immunitaria e nei bambini piccoli, specie se prematuri e specie se ricevono non solo il vaccino antitetanico ma più vaccini insieme, questa alterazione immunitaria può interessare una allarmante parte di soggetti e può anche non rinormalizzarsi con il tempo.

Ci sono alternative al vaccino?

È errato e molto semplicistico presentare la vaccinazione antitetanica come la sola misura preventiva possibile contro il tetano.
Abbiamo già detto che la prima e più importante profilassi è una corretta igiene delle ferite.

L’applicazione topica di acqua ossigenata sulle ferite aperte è un’altra semplice, economica, molto efficace e quindi essenziale protezione contro l’infezione tetanica. La sola eccezione è data dalle ferite puntorie profonde in cui l’acqua ossigenata applicata per via percutanea non può giungere.
Anche l’utilizzo di alcuni medicamenti omeopatici sono stati di grande utilità per quasi 2 secoli di pratica omeopatica e quindi dovrebbero essere considerati come un’altra profilassi aggiuntiva a quella igienica.

Quando è utile vaccinare un bambino contro il tetano?

La grande mole di letteratura sulla frequenza e sulla gravità dei danni del vaccino antitetanico dimostra ampiamente che questo problema non può essere semplicisticamente trascurato o ridicolizzato come se fosse un evento eccezionale e benigno. Un tale atteggiamento dimostra solamente una grave e imperdonabile mancanza di conoscenza di una letteratura medica specifica che è datata già da molti anni.
Prima di somministrare una vaccinazione antitetanica come profilassi medica, vanno pertanto attentamente soppesati i pro e i contro, perché il vaccino non è esente di rischi (in alcuni casi mortali) per una patologia che potrebbe anche non manifestarsi.

In considerazione di ciò, va sicuramente condannato ogni intervento vaccinale motivato solamente da ragionamenti medico-legali che il medico attua semplicemente per proteggere se stesso.
Inoltre, la vaccinazione antitetanica può essere eseguita anche in età pediatrica, ma è palese che non è assolutamente razionale somministrarla nell’età neonatale, specie in modo massivo a tutta la popolazione appena nata (nel libro si spiegano dettagliatamente i motivi) (14).

In età neonatale, pertanto, proprio per l’estrema delicatezza degli equilibri immunitari ancora in via di maturazione, una vaccinazione antitetanica di massa, e quindi non personalizzata, analogamente a qualsiasi altra vaccinazione, è fortemente controindicata. Se poi si considera che il vaccino antitetanico è associato a dosi sufficientemente tossiche di alluminio (23) e di mercurio (24), la sua controindicazione è ancora più palese, specialmente in un neonato.
Pertanto, sarebbe da attendere che il bambino abbia un sistema immunitario un po’ più strutturato.
Se è un soggetto chiaramente allergico o se ha una familiarità positiva per allergopatie o malattie autoimmuni, conviene invece attendere un tempo ancora maggiore, la cui durata dipende da vari fattori.

Nonostante queste conclusioni, avvalorate da un’ampia letteratura scientifica che testimonia il parere concorde di molti studiosi di questo campo, il nostro Ministero della Salute obbliga la vaccinazione antitetanica a partire addirittura dal 2°-3° mese di vita. Ci si chiede allora quale senso possa avere una vaccinazione iniziata a questa età:

• Per le infezioni ombelicali da tetano dei neonati che da noi non esistono più?
• Per le tossinfezioni causate da ferite infettate da spore del tetano in un bambino che neppure cammina?
• Per la paura di una infezione che nel nostro Paese non colpisce neppure i bambini?
• Per il concetto dell’immunità di gregge e quindi per proteggere la comunità anche se il tetano non è una malattia trasmissibile?

No di certo, ma allora perché?
Per le solite pressioni economico/politiche dell’Industria Farmaceutica?
Ma se anche così fosse, significa che il nostro Ministero della Salute è sensibile a queste pressioni!

Bibliografia

1. Gava R., Serravalle E. Vaccinare contro il tetano? Indicazioni, non indicazioni e controindicazioni della vaccinazione. Librisalus.it, Padova, 2010.
2. Bartolozzi G. Vaccini e Vaccinazioni. 2a ed. Masson, Milano, 2005, pag. 834.
3. Crone N. E., Reder A. T. Severe tetanus in immunized patients with high anti-tetanus titers. Neurology.1992; 42: 761-4.
4. Centers for Disease Control. Tetanus surveillance. United States, 1989-1990. MMWR 1992; 41 (8): 1.
5. Cfr. Piano Nazionale Vaccini: aggiornamento 2005.
6. Fair E. et al. Philosophic objection to vaccination as a risk for tetanus among children younger than 15 years. Pediatrics 2002; 109: 2.
7. Centers for Disease Control. Tetanus Surveillance. United States 1998-2000. MMWR 2003; 52 (SS-3): 1-8.
8. Liguori G., Marinelli A., Alfieri R. et al. Sul miglioramento della profilassi antitetanica e corretta allocazione delle risorse sanitarie riducendo l’utilizzo delle Ig specifiche. 40° Congresso Nazionale SitI, Cernobbio, settembre 2003.
9. Chikhani CG, Kumar K Tetanus booster every 5 years: an unnecessary routine? Arch of Emerg Medicine 1988; 5: 4-11.
10. Talan D. A. et al. Tetanus immunity and physician compliance with tetanus prophylaxis practices among emergency department patients presenting with wounds. Ann Emerg Med 2004; 43: 305.
11. Chikhani C. G., Kumar K. Tetanus booster every 5 years: an unnecessary routine? Archives of Emergency Medicine 1998; 5: 4-11.
12. Tasman A., Huygen F. J. A. Immunization against tetanus of patients given injection of antiserum. Bulletin of the World Health Organisation 1962; 26: 397-407
13. Gava R., Serravalle E. Vaccinare contro il tetano? Indicazioni, non indicazioni e controindicazioni della vaccinazione. Librisalus.it, Padova, 2010.
14. Gava R., Serravalle E. Vaccinare contro il tetano? Indicazioni, non indicazioni e controindicazioni della vaccinazione. Librisalus.it, Padova, 2010.
15. Gava R. Le Vaccinazioni Pediatriche. Revisione delle conoscenze scientifiche. Librisalus.it, Padova, 3a ed., 2010
16. Newell K. W. et al. The serological assessement of a tetanus toxoid field trial. Bull World Health Organ 1971; 45: 773.
17. McCarroll J. R. et al. Antibody response to tetanus toxoid 15 years after initial immunization. Am J Public Health 1962; 52: 1669.
18. Gardner P. Issue related to the decennial tetanus-diphtheria toxoid booster recommendations in adults. Infect Dis Clin North Am 2001; 15: 143.
19. Peebles T. C. et al. Tetanus-toxoid emergency boosters. A reappraisal. N England J Med 1969; 280 (11): 575-81.
20. Dittmann S. Atypische Verlàufe nach Schutzimpfungen. Johan Ambrosius Barth Leipzig, 1981; pag. 164.
21. Edsall G. et al. Excessive use of tetanus toxoid boosters. J. Am. Med. Assoc. 202: 111; 1967.
22. Fardon D. F. Unusual reactions to tetanus toxoid. Journal of American Medical Association 1967; 199: 125-6.
23. Bishop N. J., Robinson M. J., Lendon M., Hewitt C. D., Day J. P., O’Hara M. Increased concentration of aluminium in the brain of a parenterally fed preterm infant. Arch Dis Child 1989; 64: 1316-7.
24. Solo a titolo informativo, ricordo che in letteratura ci sono più di 15.000 articoli sugli effetti indesiderati nell’uomo dell’esposizione a varie quantità di mercurio. Per un adeguato approfondimento bibliografico, si rinvia al libro: Gava R. Le Vaccinazioni Pediatriche. Revisione delle conoscenze scientifiche. Edizioni Salus Infirmorum, Padova, 3a ed., 2010, capitolo 18.