Child vaccination

I bambini sono a rischio di tetano? Cosa possiamo fare per proteggerli adeguatamente? – Prima Parte

Per rispondere a queste domande dobbiamo prima rispondere ad altre che pongono le premesse necessarie per poter dare una risposta in linea con le più recenti acquisizioni scientifiche:

1 – Quanti casi di tetano pediatrico ci sono in Italia?
2 – Qual è la mortalità di tetano pediatrico?
3 – Cosa fare in caso di una ferita a rischio?
4 – Esiste l’immunità naturale verso il tetano?
5 – Qual è la Soglia protettiva degli anticorpi contro il tetano?
6 – Come dovrebbe essere eseguita oggi la vaccinazione antitetanica?
7 – Quali sono i rischi della vaccinazione antitetanica?
8 – Ci sono alternative al vaccino?
9 – Quando è utile vaccinare contro il tetano un bambino?

Insieme al Dr. Eugenio Serravalle, pediatra, ho scritto il libretto “Vaccinare contro il tetano?” più che esauriente sulla vaccinazione antitetanica (1), ma qui desidero anticipare alcuni brevi e sintetici concetti che ritengo importanti. In questa prima parte risponderò alle prime 5 domande e in un articolo successivo alle altre 4.

1 – Quanti casi di tetano pediatrico ci sono in Italia?

La malattia tetanica è presente in tutto il mondo e si presenta in modo sporadico; è più frequente nei soggetti non vaccinati, ma può colpire anche persone parzialmente o anche completamente immunizzate dalla vaccinazione (2).
I dati italiani pubblicati dal nostro Ministero della Salute dal 1993 in poi illustrano chiaramente che oggi i casi di tetano semplicemente non esistono più in età pediatrica, mentre sono più frequenti tra gli adulti.
All’estero la situazione è sovrapponibile. In Germania, ad esempio, solo l’80% dei bambini sono vaccinati, eppure non esiste alcun caso di tetano pediatrico da più di 30 anni.

2 – Qual è la mortalità di tetano pediatrico?

La mortalità per tetano varia dal 10% al 20% (3), in adulti in condizioni di salute generale buone. È quasi sempre causata da scarsa igiene e insufficiente attenzione alla ferita subita. Ciò è confermato dal fatto che la mortalità è 150-200 volte maggiore nei Paesi in via di sviluppo rispetto i Paesi industrializzati.
Secondo dati americani ufficiali di circa 20 anni fa (4), la letalità varia in base all’età dei soggetti ammalatisi di tetano:
- è assente sotto i 20 anni di età;
- è del 2,3% nei pazienti di 20-39 anni;
- è del 17% tra quelli di 40-59 anni;
- sale a circa il 18% nei soggetti sopra i 60 anni;
- può avvicinarsi al 50% sopra gli 80 anni.

In Italia, negli anni 1994-2003, il 70% dei casi di tetano si è manifestato negli ultra 65enni (5).
La possibilità di guarigione nelle persone più giovani (forse grazie alla salute più robusta o a qualche fattore fisiologico che ancora non è stato chiaramente identificato) in genere è più elevata rispetto a quanto accade negli anziani (6).
Ancora oggi molti sostengono che la mortalità per tetano sarebbe minore tra i soggetti che hanno ricevuto almeno una o più dosi di vaccino antitetanico, ma questi dati non solo non sono confermati dagli studi epidemiologici, ma vengono contraddetti dallo studio dei CDC (Centers for Disease Control) di Atlanta (USA) (7).

3 – Cosa fare in caso di una ferita a rischio?

Nel caso di una ferita a rischio di infezione tetanica, la prima cosa da fare è pulire la ferita in modo adeguato.
È necessario quindi lavare la ferita con acqua corrente, farla sanguinare, asportare chirurgicamente le zone necrotiche (quando presenti) e poi disinfettare con abbondante acqua ossigenata.
Poi, è prassi comune somministrare le immunoglobuline tetaniche umane e consigliare successivamente la vaccinazione per qualsiasi trauma, anche di non rilevante entità. In realtà, nonostante sia vero che ci sono delle condizioni particolari che consiglierebbero caldamente una profilassi antitetanica d’urgenza, oggi sono in molti a ritenere che le immunoglobuline vengano spesso usate a sproposito (8) e che i protocolli sanitari per la somministrazione del vaccino antitetanico e delle immunoglobuline non solo siano complicati, ma soprattutto che non siano mai stati supportati da alcuno studio scientifico sperimentale (9).
Per cercare di evitare i pericoli dell’iperimmunizzazione (il cui rischio scatta a dosi molto personali), crediamo sia importante, prima di effettuare la vaccinazione antitetanica sia in soggetti che hanno già eseguito più di un inoculo, sia in quelli che hanno completato il ciclo da più di 5 anni, consigliare di effettuare il dosaggio plasmatico degli anticorpi antitetanici. A nostro avviso questo test sarebbe da eseguire anche prima di iniziare il ciclo primario di vaccinazione, perché in letteratura stanno emergendo dei dati inaspettati.

4 – Esiste l’immunità naturale verso il tetano?

Nella letteratura scientifica sono numerosi gli studi che esaminano l’entità degli anticorpi specifici contro il tetano per valutare l’efficacia delle campagne vaccinali. Al contrario, l’esistenza di una immunità naturale specifica nei confronti di questa malattia non è stata studiata in maniera approfondita. Per immunità naturale specifica si intende la presenza di anticorpi specifici contro il tetano nel sangue di soggetti che non sono mai stati vaccinati.
Nella nostra esperienza è sempre più frequente il riscontro di bambini mai vaccinati che però presentano un adeguato titolo anticorpale antitetanico nel sangue (cioè in quantità sufficiente per fornire una protezione immunitaria contro il tetano) (10).

5 – Qual è la soglia protettiva degli anticorpi contro il tetano?

Avere una adeguata concentrazione della specifica antitossina antitetanica circolante nel sangue è ritenuta una sicura misura di profilassi della malattia. In molti studi epidemiologici è stato accertato che un livello di anti-tossina di 0,01 UI/ml di siero è sufficiente a conferire una protezione contro il tetano (11, 12).
Il nostro Ministero della Salute, nella circolare n° 16 dell’11 novembre 1996, stabilisce invece, che va considerato come protettivo un tasso plasmatico dieci volte maggiore e cioè uguale o superiore a 0,1 UI/ml. In seguito, a questo livello si sono uniformati i referti rilasciati da molti laboratori di analisi emato-chimiche.
Nel nostro libro (13) spieghiamo quindi come ci si deve comportare per essere certi di avere un adeguato titolo anticorpale contro il tetano.

Bibliografia

1 – Gava R., Serravalle E. Vaccinare contro il tetano? Indicazioni, non indicazioni e controindicazioni della vaccinazione. Edizioni Salus Infirmorum, Padova, 2010.
2 – Bartolozzi G. Vaccini e Vaccinazioni. 2a ed. Masson, Milano, 2005, pag. 834.
3 – Crone N. E., Reder A. T. Severe tetanus in immunized patients with high anti-tetanus titers. Neurology.1992; 42: 761-4.
4 – Centers for Disease Control. Tetanus surveillance. United States, 1989-1990. MMWR 1992; 41 (8): 1.
5 – Cfr. Piano Nazionale Vaccini: aggiornamento 2005.
6 – Fair E. et al. Philosophic objection to vaccination as a risk for tetanus among children younger than 15 years. Pediatrics 2002; 109: 2.
7 – Centers for Disease Control. Tetanus Surveillance. United States 1998-2000. MMWR 2003; 52 (SS-3): 1-8.
8 – Liguori G., Marinelli A., Alfieri R. et al. Sul miglioramento della profilassi antitetanica e corretta allocazione delle risorse sanitarie riducendo l’utilizzo delle Ig specifiche. 40° Congresso Nazionale SitI, Cernobbio, settembre 2003.
9 – Chikhani CG, Kumar K Tetanus booster every 5 years: an unnecessary routine? Arch of Emerg Medicine 1988; 5: 4-11.
10 – Talan D. A. et al. Tetanus immunity and physician compliance with tetanus prophylaxis practices among emergency department patients presenting with wounds. Ann Emerg Med 2004; 43: 305.
11 – Chikhani C. G., Kumar K. Tetanus booster every 5 years: an unnecessary routine? Archives of Emergency Medicine 1998; 5: 4-11.
12 – Tasman A., Huygen F. J. A. Immunization against tetanus of patients given injection of antiserum. Bulletin of the World Health Organisation 1962; 26: 397-407
13 – Gava R., Serravalle E. Vaccinare contro il tetano? Indicazioni, non indicazioni e controindicazioni della vaccinazione. Edizioni Salus Infirmorum, Padova, 2010.